Explozia Sterigenics – studiu de caz

In august 2004, o explozie la compania Sterigenics International, California, SUA a ranit 4 lucratori si a produs daune semnificative.
Explozia ce a sistat functionarea fabricii pe o perioada de 9 luni si a determinat evacuarea vecinilor a fost provocata de reactia etilenoxidului (EO) cu oxigenul.

Sterigenics este o companie ce activeaza in domeniul instrumentarului medical, sterilizarea acestuia fiind parte din activitatea curenta a oricarui astfel de producator. Oxidul de etilena (etilenoxid) este folosit ca intermediar in productia altor substante chimice si este de asemenea, cel mai folosit agent de sterilizare pentru materialele de uz medical: bandaje, suturi, implanturi chirurgicale.

Avantajele sale sunt temperatura redusa de lucru si compatibilitatea cu o varietate de materiale, dezavantajele sunt ca este toxic si inflamabil. Procesul de sterilizare presupune includerea cutiilor cu instrumentar medical intr-o incinta din otel inox in care se injecteaza EO ce distruge microbii si alti germeni, conform standardelor din industrie si reglementarilor legislative.

Dupa finalizarea sterilizarii in decurs de cateva ore, EO este eliminat din camera de sterilizare, iar siguranta procesului presupune si o purjare cu gaz, de regula azot, pentru a reduce concentratia EO in incinta.

In cazul Sterigenics, pe 19 august 2004, sistemul de control al procesului a raportat o eroare in timpul unui ciclu de sterilizare, la una din cele opt camere de sterilizare.
Tehnicianul de la mentenanta a efectuat cateva verificari de sistem pentru a identifica daca alarma a fost corecta, dar nu identificat nicio problema si avand acordul superiorului a anulat ciclul de sterilizare.

Dupa indepartarea cutiilor cu instrumentar din incinta de sterilizare au fost efectuate si cateva simulari de injectare EO intrerupte (ca cea anterioara) in scopul identificarii unei posibile alarme. Din dorinta de a relua procesul tehnologic cat mai repede, tehnicianul a solicitat superiorului sau neefectuarea purjarii cu gaz, bazandu-se pe ideea ca nefiind instrumentar medical in incinta, ultimele simulari efectuate au indepartat etilenoxidul din incinta si deci nu se mai justifica o noua spalare cu azot a acesteia.

Dupa inchiderea usilor, intr-un interval de cateva minute, etilenoxidul ramas in camera de sterilizare a patruns in sistemul de ventilatie si prin reactie cu oxigenul a declansat combustia.