Republicii 198
Pitesti, Arges
Ion Ionescu de la Brad 65
Sector 1, Bucuresti
0700 000 000
office@azot.ro

Explozia Sterigenics – studiu de caz

Context

In august 2004, o explozie la compania Sterigenics International, California, SUA a ranit 4 lucratori si a produs daune semnificative.
Explozia ce a sistat functionarea fabricii pe o perioada de 9 luni si a determinat evacuarea vecinilor a fost provocata de reactia etilenoxidului (EO) cu oxigenul.

Sterigenics este o companie ce activeaza in domeniul instrumentarului medical, sterilizarea acestuia fiind parte din activitatea curenta a oricarui astfel de producator. Oxidul de etilena (etilenoxid) este folosit ca intermediar in productia altor substante chimice si este de asemenea, cel mai folosit agent de sterilizare pentru materialele de uz medical: bandaje, suturi, implanturi chirurgicale.

Avantajele sale sunt temperatura redusa de lucru si compatibilitatea cu o varietate de materiale, dezavantajele sunt ca este toxic si inflamabil. Procesul de sterilizare presupune includerea cutiilor cu instrumentar medical intr-o incinta din otel inox in care se injecteaza EO ce distruge microbii si alti germeni, conform standardelor din industrie si reglementarilor legislative.

Dupa finalizarea sterilizarii in decurs de cateva ore, EO este eliminat din camera de sterilizare, iar siguranta procesului presupune si o purjare cu gaz, de regula azot, pentru a reduce concentratia EO in incinta.

Evenimente

In cazul Sterigenics, pe 19 august 2004, sistemul de control al procesului a raportat o eroare in timpul unui ciclu de sterilizare, la una din cele opt camere de sterilizare.
Tehnicianul de la mentenanta a efectuat cateva verificari de sistem pentru a identifica daca alarma a fost corecta, dar nu identificat nicio problema si avand acordul superiorului a anulat ciclul de sterilizare.

Dupa indepartarea cutiilor cu instrumentar din incinta de sterilizare au fost efectuate si cateva simulari de injectare EO intrerupte (ca cea anterioara) in scopul identificarii unei posibile alarme. Din dorinta de a relua procesul tehnologic cat mai repede, tehnicianul a solicitat superiorului sau neefectuarea purjarii cu gaz, bazandu-se pe ideea ca nefiind instrumentar medical in incinta, ultimele simulari efectuate au indepartat etilenoxidul din incinta si deci nu se mai justifica o noua spalare cu azot a acesteia.

Dupa inchiderea usilor, intr-un interval de cateva minute, etilenoxidul ramas in camera de sterilizare a patruns in sistemul de ventilatie si prin reactie cu oxigenul a declansat combustia.

Cauzele accidentului?
  • sistemul de alarmare al incintei de sterilizare nu putea avertiza asupra reactiei etilenoxidului cu oxigenul;
  • managementul companiei nu a implementat recomandarile autoritatilor de reglementare privind monitorizarea incintei de sterilizare;
  • angajatii implicati in supravegherea procesului nu aveau suficienta pregatire privind potentialul pericol al procesului.

Purjarea cu azot in incinta de sterilizare este un pas vital in siguranta procesului, iar un sistem de monitorizare a nivelului de oxigen din camera de sterizare confera siguranta instalatiei.

In cazul Sterigenics nu a fost implementat un astfel de sistem!
Investigatia US Chemical Safety Board prezinta pe larg cauzele si factorii care au favorizat incidentul.

Investigatia CSB

Lasă un comentariu

Adresa ta de mail nu va fi publicată nicăieri

Copyright © 2024